آسیب دیدگی های طناب نخاعی

پرستاری داخلی و جراحی برونر و سودارث 2010

مولف: سوزان سی. اسملتزر

Textbook of Medical Surgical Nursing, Brunner & Suddarth’s, 2010, 12 edition

دانلود کتاب آسیب های طناب نخاعی

مولف سوزان سی. اسملتزر

ترجمه: دکتر امیرحسین اسماعیلی

43 صفحه

 

آسیب دیدگی های طناب نخاعی

آسیب دیدگی های طناب نخاعی(SCI) یکی از مشکلات اصلی مرتبط با سلامت بیمار به شمار می آید. تقریبا 200000 نفر در ایالات متحده روزانه در اثر این آسیب دچار معلولیت می شوند و نیز تقریبا 11000 مورد جدید سالانه به این آمار افزوده می شود. SCI عمدتا در مردان جوان به وجود می آید که 50 درصد از آنها بین 16 تا 30 سال سن دارند. افراد بالای 60 سال 10 درصد از همه موارد صدمات آسیب طناب نخاعی را به خود اختصاص می دهند و این رقم در 25 سال اخیر در حال افزایش بوده است.

از میان SCI های گزارش شده، 48 درصد در اثر تصادف با وسایل نقلیه موتوری، 23 درصد در اثر سقوط از بلندی یا زمین خوردگی، 14 درصد در اثر خشونت ها و درگیری های منجر به زخم ناشی از گلوله و 9 درصد درنتیجه ی آسیب های ناشی از فعالیت های ورزشی-تفریحی به وجود آمده اند.

این افراد ممکن است دچار پاراپلژی(فلج بخش تحتانی بدن) و تتراپلژی(قبلا کوادری پلژی نامیده می شد و به معنای فلج چهار اندام انتهایی است) شوند. تتراپلژی ناقص، بیشترین میزان وقوع را دارد؛ بعد از آن، پاراپلژی کامل، تتراپلژی کامل و نیز پاراپلژی، به ترتیب از وقوع بیشتری برخوردارند.

عوامل خطرساز عمده در ایجاد SCI شامل سن، جنس، مصرف الکل و مواد مخدر می باشد. کثرت این عوامل خطرساز همراه با SCI شدید اهمیت پیشگیری اولیه را مورد تاکید قرار می دهد. آسیب های طناب نخاعی بیشتر(80 درصد موارد) در مردان اتفاق می افتد. 62 درصد از همه موارد در قفقازی ها، 22 درصد در آمریکایی های آفریقایی تبار، 13 درصد در اسپانیایی ها و 3 درصد در سایر نژادها دیده شده است. امید به زندگی در افراد دچار SCI با پیشرفت در علوم پزشکی افزایش یافته است. اما هنوز در مقایسه با افرادی که به SCI مبتلا نیستند پایین تر است. بیشترین دلیل مرگ و میر در این افراد پنومونی، آمبولی ریه و سپتی سمی است.

پاتوفیزیولوژی

صدمات وارده به نخاع دامنه ای از تکان زودگذر(که در آن بیمار به طور کامل بهبود می یابد) تا کوفتگی، پارگی و فشردگی جسم نخاع(به تنهایی یا همراه با اجزای دیگر) تا قطع کامل نخاع(که سبب فلج بیمار در منطقه زیر سطح آسیب می شود) را دربر می گیرد. بیشترین مهره هایی که در آسیب نخاعی درگیر می شوند شامل پنجمین، ششمین، هفتمین مهره گردنی(C5-C6-C7)، دوازدهمین مهره سینه ای(T12) و اولین مهره کمری(L1) است. این مهره ها بیشتر مستعد آسیب می باشند زیرا بیشترین دامنه حرکتی ستون مهره ها مربوط به این مناطق می باشد.

SCI را می توان به دو دسته مجزا تقسیم بندی نمود؛ صدمات آسیب دیدگی های اولیه و آسیب دیدگی های ثانویه. آسیب دیدگی های اولیه در نتیجه بروز نخستین صدمات و جراحات وارده پدید آمده و معمولا دایمی و پایدار است. آسیب دیدگی های ثانویه، معمولا ناشی از صدمات مربوط به کوفتگی یا پارگی هستند که در آن رشته های اعصاب، متورم و متلاشی می شوند. زنجیره حوادث که به طور ثانویه به وقوع می پیوندند، ایسکمی، هیپوکسی، ادم و ضایعات خونریزی دهنده را به دنبال دارد که این عوارض به نوبه خود سبب تخریب میلین و آکسون ها می شوند. آسیب دیدگی های ثانویه موضوع اصلی مراقبت برای پرستاران بخش مراقبت های ویژه می باشد. این پاسخ ثانویه، به عنوان علت اصلی دژنراسیون نخاع در سطح آسیب دیده شناخته می شود و ظرف 6-4 ساعت پس از وقوع آسیب دیدگی قابل ترمیم می باشند. بنابراین اگر بر نخاع صدمات جبران ناپذیری وارد نشده باشد، می توان با به کاربردن بعضی روش های درمانی اولیه از تبدیل آسیب دیدگی جزئی به آسیب دیدگی های کامل و دایمی، جلوگیری کرد.

تظاهرات بالینی

تظاهرات بالینی ایجاد شده، به نوع آسیب دیدگی و سطحی که آسیب دیدگی در آن به وقوع پیوسته بستگی دارد(نمای 7-63). نوع آسیب دیدگی در واقع به وسعت صدمات وارده به نخاع، اطلاق می شود.

آسیب های ناقص طناب نخاعی(رشته های حسی، حرکتی یا هر دو در زیر سطح آسیب دیده حفظ شده اند) بسته به ناحیه ی صدمه دیده ی نخاع، به آسیب های مرکزی، جانبی، قدامی و نیز محیطی تقسیم بندی می شوند. انجمن آسیب های نخاعی آمریکا(ASIA) مطابق با میزان عملکردهای حسی و حرکتی موجود پس از بروز آسیب دیدگی، تقسیم بندی استاندارد دیگری از SCI ارائه داده است(نمای 8-63). سطح عصبی به پایین ترین سطحی گفته می شود که در آن عملکردهای حسی و حرکتی در حد عادی هستند. در زیر این سطح، فلج کامل حسی و حرکتی، عدم کنترل روده و مثانه(معمولا همراه با احتباس ادرار و اتساع مثانه)، عدم وجود تونوس وازوموتور و عمل تعریق، و نیز کاهش چشمگیر فشار خون ناشی از عدم مقاومت عروق محیطی، به چشم می خورد. آسیب های کامل طناب نخاعی(فقدان کامل حس و توانایی کنترل ارادی عضلات در زیر سطح آسیب دیده) می توانند منجر به بروز پاراپلژی و یا تتراپلژی شوند.

بیمار در صورت هوشیاری، از درد شدید در ناحیه پشت و یا گردن شکایت دارد که ممکن است در طول عصب آسیب دیده پخش گردد. هرچند عدم وجود درد، آسیب دیدگی نخاع را رد نمی کند و در صورت وجود نیروهای شدید و نیز مکانیسم های آسیب دیدگی(آسیب دیدگی همزمان در سر) باید بررسی کلی از بیمار به عمل آید، اغلب بیمار ترس خود را از احتمال شکستگی پشت و یا گردن ابراز می دارد.

مشکلات تنفسی معمولا با سطح آسیب دیده در ارتباط هستند. عضلاتی که به امر تنفس کمک می کنند عبارتند از: دیافراگم C4، عضلات شکمی و عضلات بین دنده ای(T1، T11). در آسیب دیدگی های شدید نخاع گردنی، نارسایی حاد تنفسی به وجود آمده که در نهایت منجر به مرگ می شود.

بررسی و یافته های تشخیصی

یک معاینه کامل عصبی انجام می شود. از روش های تشخیص پرتونگاری(رادیوگرافی جانبی از نخاع گردنی) و CT اسکن برای تشخیص استفاده می شود. درصورتیکه احتمال بروز آسیب دیدگی لیگامان ها داده شود، MRI برای بررسی های بیشتر انجام می گیرد، چون ممکن است حتی در صورت وجود صدمات استخوانی نیز نخاع در حد قابل توجهی دچار آسیب شده باشد. در صورت ممنوعیت MRI برای بیمار، از میلوگرام برای مشاهده محور ستون فقرات استفاده می شود. از نظر آسیب دیدگی های دیگر نیز بیمار تحت بررسی قرار می گیرد زیرا به طور معمول صدمات نخاع با صدمات دیگری از جمله صدمه سر و قفسه سینه همراه است. پایش مداوم ECG ممکن است به کارگرفته شود، زیرا برادی کاردی(کاهش تعداد ضربات قلب) و نداشتن انقباضات قلبی(ایست قلبی) در صدمات حاد گردنی شایع است.

تدابیر اورژانس

رسیدگی سریع به بیمار در همان محل حادثه، امری مهم و حیاتی است، چون انتقال و جابجایی نادرست او، سبب بروز صدمات بیشتر و از بین رفتن عملکردهای عصبی می گردد. کلیه آسیب دیدگی های ناشی از حوادث رانندگی با وسایل نقلیه موتوری، صدمات ناشی از ورزش و سقوط از بلندی یا وارد آمدن هرگونه ضربه ی مستقیم به گردن و سر باید به عنوان SCI درنظرگرفته شود، مگر این که وجود آسیب دیدگی از نوع دیگر به اثبات رسد. اقدامات مراقبتی اولیه باید شامل بررسی و شناخت سریع، ثابت و بی حرکت نمودن، آزادسازی مصدوم، تثبیت و یا کنترل جراحاتی که زندگی فرد را به خطر می اندازند و انتقال به یک مرکز پزشکی تخصصی باشد. پس از آن باید مصدوم را بلافاصله به یک مراکز ویژه تروما که قابلیت رسیدگی به تروماهای شدید عصبی را دارد، منتقل نمود.

در محل حادثه، مصدوم را باید روی تخته مخصوص بیماران نخاعی قرار داده و بدن وی را ثابت و بی حرکت کرد، سر و گردن نیز باید کاملا صاف بوده و حالت خمیده نداشته باشند، بدین ترتیب از تبدیل آسیب دیدگی ناقص به کامل جلوگیری می شود. یکی از اعضای گروه باید مسئولیت کنترل سر بیمار را برعهده بگیرد تا از خم شدن، چرخیدن یا کشیدگی سر جلوگیری به عمل آید. حین به کاربردن تخته های مخصوص نخاع یا وسایل ثابت کننده گردن، دست ها باید در دو طرف سر و نزدیک گوش قرار گیرند تا حرکاتشان محدود شده و امتداد آنها در خط مستقیم، حفظ شود. در صورت امکان، حداقل 4 نفر باید مصدوم را با دقت بر روی تخته قرار دهند تا به بیمارستان انتقال یابد. انجام هرگونه حرکات پیچشی، به دلیل ایجاد خردشدگی در استخوان مهره و در نتیجه قطع، له شدگی یا جداشدگی نخاع، می تواند صدمات غیرقابل برگشتی را به طناب نخاعی وارد آورد.

استاندارد مراقبتی آن است که بیمار باید به مراکز منطقه ای مربوط به آسیب دیدگی و یا صدمات وارده به طناب نخاعی ارجاع شود، چرا که این مراکز دارای پرسنلی با تخصص های مختلف و سرویس های حمایتی می باشند که برای مقابله با تغییرات مخربی که در طی 24 ساعت اول پس از آسیب دیدگی ایجاد شده اند، مورد نیاز هستند. با این وجود، هیچ یک از کارآزمایی های بالینی شاهددار تایید نکرده اند که ارجاع بیمار به این مراکز با نتایج بهتر همراه بوده است. در خلال انجام مراحل درمانی در بخش های رادیولوژی و اورژانس، بیمار باید بر روی تخته مخصوص باقی بماند و همواره در یک وضعیت کشش قرار داشته باشد. هیچ عضوی از بدن نباید خم یا چرخانده شوند و بیمار نیز اجازه ی نشستن ندارد. به محض مشخص شدن وسعت آسیب دیدگی، باید بیمار را برروی تخت های چرخشی(تصویر 6-63) قرار دارد یا برای وی از گردن بندهای طبی مخصوص استفاده کرد(تصویر 7-63). بعدها، اگر وجود SCI و عدم ثبات و پایداری استخوانی رد شد، می توان بدون هیچ گونه آسیبی بیمار را به تخت های معمولی انتقال داد یا گردن بندهای طبی را برداشت. چنانچه تخت های چرخشی در دسترس نبودند، باید از یک گردن بند طبی برای بیمار استفاده کرد و وی را بر روی یک تشک سفت قرار داد.

تدابیر پزشکی(مرحله ی حاد)

هدف از کنترل در این مرحله، پیشگیری از SCI بیشتر و توجه به نشانه های نقایص عصبی پیش رونده می باشد. در صورت لزوم بیمار احیا می شود و ثبات وضعیت قلبی-عروقی و اکسیژن رسانی، حفظ می گردد. SCI همچنان رویدادی نابودکننده به شمار می آید و بر روی روش های درمانی و داروهای جدید برای فازهای حاد و مزمن عارضه نیز به صورت مداوم تحقیق صورت می گیرد.

درمان دارویی

در مورد استفاده از دوزهای بالای کورتیکواستروئیدهای IV یا سوکسینات سدیم و متیل پردنیزولون طی 48-24 ساعت اول پس از آسیب دیدگی، اختلاف نظر وجود دارد. علیرغم آن که بحث و بررسی پیرامون درمان دارویی همچنان ادامه دارد، اما در بسیاری از کشورها استفاده از دوز بالای متیل پردنیزولون IV به عنوان درمان استاندارد مورد پذیرش واقع گردیده و در ایالات متحده نیز روش مذکور در بسیاری از موسسات طی عملکردهای بالینی مورد استفاده قرار می گیرد.

درمان تنفسی

مصرف اکسیژن برای حفظ P02 شریانی در حد بالا، لازم است. از آنجا که هیپوکسمی می تواند نقایص عصبی مربوط به طناب نخاعی را وخیم تر کرده یا نقایص جدیدی ایجاد نماید. اگر لوله گذاری داخل نایی ضرورت پیدا کرد، مراقبت های شدیدی باید اعمال گردد تا از بروز کشیدگی و یا خم شدن گردن ممانعت به عمل آید، چون این امر سبب گسترش آسیب های وارده به گردن خواهد شد. در آسیب دیدگی های شدید نخاع گردنی، عصب دهی نخاع به عصب فرنیک، که دیافراگم را تحریک می کند، متوقف می شود. تنظیم کننده دیافراگم (تحریک الکتریکی، عصب فرنیک) با تحریک دیافراگم، به تنفس بیمار کمک می نماید. تنظیم کننده ی داخل عضلانی دیافراگمی، در حال حاضر، طی یکی از کارآزمایی های بالینی برای بیماران دچار آسیب شدید نخاع گردنی مورد استفاده قرار گرفته است. این وسیله از طریق جراحی لاپاراسکوپی و معمولا بعد از فاز حاد، کاشته می شود.

ایجاد کشش و جا انداختن استخوان ها

برای کنترل SCI، به ثابت و بی حرکت کردن و جا انداختن دررفتگی ها (حفظ وضعیت طبیعی) و تثبیت ستون مهره ها نیاز می باشد.

شکستگی های استخوان های گردنی جا انداخته شده و نخاع گردن با استفاده از برخی کشش های استخوانی نظیر ابزارهای کششی به شکل انبر یا پرگار، یا با استفاده از حلقه های مخصوص در امتداد خط مستقیم قرار می گیرد. انواعی از ابزارهای کششی به شکل انبر موجود می باشند که تمامی آنها به طریقی در جمجمه ثابت می شوند. در انبرک گاردنر-ولز(Gardner-Wells tongs) نیازی به سوراخ کردن جمجمه نمی باشد. انبرک های وینک(Vinke tangs) و کراچ فیلد(Crutchfield tangs) در داخل سوراخ هایی که با مته ی مخصوص و با بی حسی موضعی ایجاد شده اند، قرار می گیرند. کشش از طریق وزنه های متصل به انبرک ها، که براساس جثه بیمار و درجه شکستگی یا دررفتگی انتخاب می شوند، ایجاد می گردد. نیروی کشش در سراسر محور طولی اجسام مهره ای اعمال شده و گردن بیمار در حالت صاف قرار می گیرد. سپس نیروی کشش را به تدریج با افزودن وزنه های بیشتر، زیاد می کنند. با افزایش نیروی کشش، فضای میان دیسک های بین مهره ای گسترش یافته و مهره ها به وضعیت قبل خود باز می گردند. عمل جا انداختن معمولا بعد از قرارگیری صحیح مهره ها در امتداد هم، صورت می گیرد. وقتی عمل جا انداختن انجام شد، پس از بررسی عکس های رادیولوژی گرفته شده از نخاع گردنی و انجام معاینات عصبی، وزنه ها به تدریج برداشته می شوند تا وزنی که برای قرارگیری مهره ها در امتداد هم مورد نیاز است، مشخص شود. وزنه ها را باید طوری آویزان کرد تا کاملا آزاد بوده و با ابزارهای کششی برخورد پیدا نکنند. گاهی اوقات همزمان با استفاده از ابزارهای کششی، جراح نیز با دست تغییراتی در وضعیت گردن می دهد تا اجسام مهره ای مجددا در امتداد هم قرار گیرند.

وسایل حلقوی شکل را می توان از همان ابتدا همراه با ابزارهای کششی یا بعد از برداشتن انبرک های کششی، مورد استفاده قرار داد. این وسیله شامل حلقه نیم دایره ای شکلی از جنس استیل می باشد که با چهار میله بر روی جمجمه ثابت می شود. حلقه به جلیقه ای متصل است که قابل جداشدن می باشد و وزنه ها دایره وار بر روی جلیقه و دور تا دور قفسه سینه، آویزان می شوند. یک قاب فلزی حلقه را به قفسه سینه متصل می سازد. این وسیله برای بی حرکت نگاه داشتن نخاع گردن، زمانی که بیمار زودتر از موعد اقدام به حرکت می کند، مورد استفاده قرار می گیرد(تصویر 8-63).

آسیب دیدگی های کمری و سینه ای نخاع معمولا با تدابیر جراحی درمان می شوند که در طی آن با استفاده از بست های ثابت کننده نخاع، این ناحیه را بی حرکت نگاه می دارند. از ابزارهای کششی قبل یا بعد از جراحی استفاده نمی شود، چون ستون فقرات در نواحی مورد نظر ممکن است از ثبات نسبی برخوردار باشد.

تا زمان برطرف شدن شوک نوروژنیک و نخاعی و بهبودی سیستم عصبی پس از آسیب تروماتیک که ممکن است تا 4 ماه طول بکشد، باید عملکرد اندام های حیاتی بیمار و همچنین مکانیسم های دفاعی بدن را حفظ کرد یا از آنها محافظت به عمل آورد.

تدابیر جراحی

در هر یک از موارد مطرح شده زیر، جراحی ضرورت پیدا می کند:

v      فشردگی طناب نخاعی محرز شده باشد.

v      بروز آسیب دیدگی سبب قطعه قطعه شدن یا عدم ثبات اجسام مهره ای شده باشد.

v      آسیب دیدگی ناشی از زخمی باشد که نخاع را سوراخ کرده است.

v      قطعات استخوان در کانال نخاع وجود داشته باشد.

v      وضعیت عصبی بیمار رو به وخامت گذارد.

 

پژوهش ها نشان می دهند تثبیت سریع ستون فقرات طی عمل جراحی، در مقایسه با زمانی که جراحی بعدا و در طول دوره ی بالینی عارضه انجام می شود، با نتایج بالینی بهتری برای بیمار همراه می باشد. هدف از درمان به روش جراحی، حفظ عملکردهای عصبی با رفع فشار وارد بر طناب نخاعی و ایجاد ثبات در وضعیت بیمار است.

رسیدگی به عوارض حاد ناشی از آسیب دیدگی نخاع

شوک نخاعی و شوک نوروژنیک

شوک نخاعی با افت ناگهانی فعالیت های رفلکسی نخاع (آرفلکسی) در ناحیه زیر سطح آسیب دیده نمود می یابد. در این وضعیت، ماهیچه هایی که به وسیله بخش هایی از نخاع در ناحیه زیر سطح آسیب دیده عصب دهی می شوند، کاملا فلج شده و حالت لخت و سست پیدا می کنند و تمامی رفلکس ها نیز از بین می روند.  رفلکس هایی که آغاز کننده ی کار مثانه و روده هستند هم آسیب می بینند. اتساع روده و فلج ایلیوم را که به دلیل افت فعالیت رفلکسی ایجاد می شوند، با کم کردن فشار روده ای از طریق کارگذاشتن لوله ی بینی-معده ای تحت درمان قرار می دهند.

شوک نوروژنیک به دلیل فقدان عملکرد سیستم عصبی خودکار در زیر سطح آسیب دیده به وقوع می پیوندد. در این حالت اندام های حیاتی تحت تاثیر قرار گرفته و فشار خون، ضربانات قلب و برون ده قلب کاهش پیدا می کند. خون وریدی در اندام های انتهایی تجمع یافته و عروق محیطی متسع می شوند. به دلیل متوقف شدن فعالیت های سمپاتیکی، تعرق نیز در بخش هایی از بدن که دچار فلج شده است، اتفاق نمی افتد؛ بنابراین برای شناسایی سریع تب های ناگهانی، باید بیمار را به دقت تحت کنترل قرار داد.

در آسیب دیدگی نخاع گردنی و نواحی فوقانی سینه، عصب دهی بخش عمده ای از عضلات فرعی کمک کننده به امر تنفس مختل می شود و مشکلات تنفسی از قبیل کاهش ظرفیت حیاتی، تجمع ترشحات، افزایش فشار نسبی دی اکسید کربن(PCO2) و کاهش سطح اکسیژن، نارسایی تنفسی و ادم ریوی به وجود می آید.

 

/ 2 نظر / 74 بازدید
قاسم زاده

سلام خسته نباشید من کارم ترجمه است و اکنون در حال ترجمه کتابی هستم که بعضی اصطلاحات پزشکی و روانشناسی داره. در یک مورد وب شما در پیدا کردن معادل فارسی یک اصطلاح پزشکی به من کمک کرد که همین جا از تون تشکر می کنم. اما حالا به یک اصطلاح برخوردم که هر چی در اینترنت می گردم معادل فارسی اش رو پیدا نمی کنم. می خواستم ببیم شما می تونین به من کمک کنید(البته اگه امکان داره و زحمتتون نیست) septum ( که در مغز احساسات را پردازش می کنه) . در کتاب تنها توضیحیکه داده همینه که احساسات رو در مغز پردازش می کنه. ممنون می شم اگه بتونین بهم کمک کنید.

رها

سلام اگه موقع مصرف داروی فنو باربیتال عوارض نشون بده برای بزرگسال مثل عدم تعادل خستگی شدید و... باید چیکار کنیم باتشکر