Spinal stenosis

فهرست مندرجات:

تنگی کانال نخاعی

علل

علایم

تشخیص

درمان

تنگی کانال نخاعی

تنگی کانال نخاعی ، باریک شدن و تنگ شدگی غیرطبیعی ستون فقرات است که ممکن است در هر ناحیه ای از نخاع بروز نماید. شایع ترین اشکال به صورت تنگی کانال نخاعی گردنی ، در ناحیه ی گردن و تنگی کانال نخاعی کمری در ناحیه ی تحتانی کمر بروز می کنند.  

مابین مهره ها ، دیسک های بین مهره ای و مفاصل فاست نخاعی واقع شده اند. با افزایش سن ، از حالت اسفنجی دیسک ها کاسته شده که می تواند به کاهش ارتفاع  و بیرون زدگی یا برآمده شدن دیسک سخت به داخل کانال نخاعی منجر گردد. استخوان ها و لیگامنت های مفاصل فاست نخاعی به علت آرتریت یا ورم مفاصل ، ضخیم تر و بزرگتر شده ، سبب وارد آوردن فشار به داخل کانال و مجرای نخاعی می شود. این تغییرات سبب باریک شدگی مجرای نخاع کمری شده که موسوم به تنگی کانال نخاعی(spinal stenosis) است.

با توجه به اینکه نخاع و ریشه های دم اسبی در کانال نخاعی قرار می گیرند ، هر عاملی که باعث کاهش فضای کانال یا سوراخ های بین مهره ای(که محل خروج ریشه های اعصاب نخاعی می باشند) گردد به علت وارد آوردن فشار به نخاع یا ریشه های اعصاب منجر به درد خواهد شد. هرچه میزان تنگی کانال بیشتر باشد بیمار درد بیشتری را تجربه خواهد کرد. 

تنگی مجرای نخاعی از جمله عوامل ایجاد درد در ستون فقرات و اندام‌ ها است. تنگی مجرا با توجه به ناحیه درگیر و میزان آسیب ، علایم متفاوتی ایجاد می کند. اگر این اختلال در فقرات گردن باشد ممکن است منجر به ایجاد درد ناشی از ریشه عصب یا درد رادیکولار در اندام فوقانی شود. در ناحیه کمری این بیماری علایمی از مشکلات حسی ، حرکتی و یا هر دو را ایجاد می کند. درد و یا اختلالات حسی در ناحیه ساق پاها احتمال تنگی مجرای نخاعی را مطرح می کند.

تنگی کانال نخاعی ، باریک شدن یک یا چند ناحیه در نخاع بوده که اغلب اوقات در ناحیه ی گردن یا کمر بروز می کند. این تنگ شدگی می تواند بر روی طناب نخاعی یا اعصاب نخاعی فشار وارد آورد. بسته به این که کدام عصب ها تحت تاثیر قرار بگیرند ، تنگی کانال نخاعی می تواند سبب درد یا کرخی و بی حسی در پاها ، کمر ، گردن ، شانه و آرنج ؛ ضعف دست و پا و ناهماهنگی عضلات ؛ از دست دادن حس در اندام های دست و پا ؛ و مشکلاتی در عملکرد مثانه یا معده شود. درد همیشه حضور ندارد ، خصوصا در صورتی که تنگی کانال نخاعی در ناحیه گردن باشد.

تنگی کانال نخاعی عموما شامل تغییرات وابسته به سن در نخاع است. در موارد شدید تنگی کانال نخاعی ، پزشکان جراحی را جهت ایجاد فضای اضافی برای طناب نخاعی یا اعصاب پیشنهاد می کنند.

تنگی کانال نخاعی می تواند نسبی و یا کامل باشد. گرچه مواردی از تنگی کانال نخاعی از آغاز تولد وجود دارند ، اما اغلب مبتلایان در سنین بالای پنجاه سال هستند و بر اثر تغییرات دژنراتیو و تحلیل رفتگی ستون فقرات به این بیماری مبتلا شده اند. بسیاری از این افراد بدون علامت هستند تا اینکه علت های دیگر باعث فشار بیشتر بر نخاع شده و تنگی را تشدید می کنند.

علل تنگی نخاعی

برخی از عواملی که باعث تنگی مجرای نخاعی می‌گردند شامل:

-لغزش مهره (به ویژه در موارد لیزخوردگی ‌های شدید)

-آسیب‌های دیسک بین مهره‌ای و فتق دیسک بین مهره ای

-به علت عفونت ‎ها

- بیماری استئوآرتریت

-ناهنجاری‌ های مادرزادی

-هر عامل فضاگیر و توده مانندی که باعث فشار به نخاع یا ریشه‌های عصبی گردد(مثلا فشارهای ناشی از تومورها)

-اختلال در وضعیت مفاصل بین مهره ‌ای پشتی

-تنگی کانال مادرزادی

-ضخیم شدگی یا هیپرتروفی لیگامان زرد(فلاوم) و مفاصل فاست

-اسپوندیلولیستزیس

-ضایعه تومورال و عوامل عفونی

از علل دیگری که می توانند باعث تشدید تنگی کانال نخاعی شوند می توان به موارد زیر اشاره کرد: رسوب کلسیم بر روی تاندون ها و لیگامنت های مختلف بوده که باعث ضخیم و سفت شدن آن ها می شود ، تشکیل اوستئوفیت(زایده استخوانی) ، رشد استخوان گونه ی لبه های مهره ها و مفاصل بین مهره ای ، فتق دیسک های بین مهره ای که حتی با مقادیر کم نیز باعث ایجاد علائم قابل توجهی در بیماران مبتلا به تنگی کانال نخاعی می شوند ، لغزش مهره ها روی یکدیگر( اسپوندیلولیستزیس) ، تروما مثلا بر اثر ضربه های مکرر و متوالی یا تصادفات.

مشکلات بسیار متفاوتی می توانند میزان فضای درون مجرای نخاعی را کاهش دهند. از جمله رایج ترین مشکلات می توان به مشکلات وابسته به دژنراسیون و افزایش سن اشاره نمود. سایر علل شامل نقص های مادرزادی و تومورهای سرطانی یا بد خیم هستند.

علل تنگی کانال نخاعی وابسته به سن:

استئوآرتریت(ورم مفاصل و استخوان ها): با گذشت زمان ، مفاصل فاست(facet joints) مابین مهره های مجاور در نخاع رو به تحلیل می روند. بدن ممکن است زوائدی استخوانی به نام اسپورهای استخوان(bone spurs) که استئوفیت نیز نامیده می شوند را ایجاد نماید. اسپورهای استخوان می توانند باعث باریک شدن مجاری نخاعی شوند. اسپورهای استخوانی همچنین در لبه های مفاصل رشد کرده که خود باعث درد و ناراحتی بیشتر می شود.

استئوآرتریت شایع ترین نوع آرتریت یا التهاب مفصلی به خصوص در میان افراد مسن است. استئوآرتریت بیماری مفصلی است که در درجه ی اول غضروف مفصل را درگیر می نماید. غضروف بافتی لغزنده است که انتهاهای استخوان ها را در یک مفصل می پوشاند. در بیماری استئوآرتریت لایه ی سطحی غضروف ها خرد شده و از بین می رود که باعث می شود استخوان های زیر غضروف ها به همدیگر ساییده شوند و نهایتا درد ، ورم ، و کاهش حرکت در مفصل به وجود آید. به مرور زمان مفصل شکل طبیعی خودش را از دست می دهد. بیماران مبتلا به استئوآرتریت معمولا درد و محدودیت حرکت در مفصل دارند. استئوآرتریت تنها مفاصل را درگیر می نماید. استئوآرتریت معمولا در مفاصل انتهایی انگشتان ، شست ، گردن ، کمر ، زانوها ، و در مفاصل لگن خود را نشان می دهد.

دژنراسیون دیسک: با افزایش سن ، نرمچه ها یا بالشتک های(cushion) مابین مهره ها ، تخت ، مسطح و برآمده می شوند. سرانجام ، پوشش بیرونی سفت و فیبری دیسک ممکن است دچار پاره شدگی های بسیار ریزی شده و سبب شود تا ماده ی ژله مانند در مرکز دیسک بیرون زده و بر روی طناب نخاعی و ریشه های عصبی فشار آورد.

دیسک های بین مهره ای ، صفحاتی فیبری ، پهن و مسطح هستند که بین مهره های مجاور یکدیگر (به جز مهره های اول و دوم گردن) قرار می گیرند و اندازه ، شکل ، ضخامت و تعداد آن ها برحسب محل و مهره خاص متفاوت است. در وسط هر دیسک بین مهره ای ، ماده ای ژله مانند به نام نوکلئوس پولپوسوس وجود دارد که بخش مرکزی هر دیسک را تشکیل می دهد و حاوی ماده ای نیمه مایع و قابل ارتجاع و متشکل از رشته های سفید است و با افزایش سن ، مقداری از قابلیت ارتجاعی خود را از دست می دهد ولی بسیاری از این افراد دچار درد نمی شوند. موارد همراه با درد ، به دلیل وارد آمدن فشار بر عصب سیاتیک روی می دهند. دیسک های بین مهره ای به شکل بالشتک های بین مهره ها عمل می کنند و بعضی وقت ها ماده نرم داخل آن ها بیرون می زند یا پاره می شود و بر عصب فشار وارد می آورد. گاهی ماده نیمه مایع مزبور، به طور ناگهانی دچار فشردگی و بیرون زدگی از غضروف فیبری حلقوی (موسوم به آنولوس فیبروسوس) می شود و به فتق دیسک توام با درد شدید می انجامد. مهره ها به وسیله سطوح مفصلی کوچکی به یکدیگر متصل می شوند. مفاصل مزبور در اثر وارد آمدن فشار یا سایش دچار آسیب می شوند و ممکن است بافت استخوانی مهره در بخش های آسیب دیده متورم شود و بر اعصاب اطراف خود فشار وارد آورد.

لیگامنت های ضخیم شده: رشته های محکمی که به نگه داشتن استخوان های ستون فقرات در کنار یکدیگر کمک می کنند ، به مرور زمان سفت و ضخیم می شوند. ضخیم شدگی همراه با برآمده شدگی به درون مجرای نخاعی می تواند طناب نخاعی را باریک و تنگ کرده و بر بافت عصبی فشار آورد.

سایر علل تنگی کانال نخاعی:

بیماری پاگت(Paget’s disease) استخوان: در بیماری پاگت ، بدن استخوان تازه ای را با سرعت بیشتری ایجاد می کند. این باعث به وجود آمدن استخوان های نرم و ضعیفی می شود که مستعد شکستگی هستند. همچنین این بیماری استخوان هایی را ایجاد می کند که دفرمه یا به صورت غیر طبیعی بزرگ هستند که در صورت بروز در ستون فقرات و نخاع از میزان فضای موجود در مجرای نخاعی می کاهد.  

بیماری آکوندروپلازی(Achondroplasia): این اختلال ژنتیکی سرعتی که در آن استخوان ها در طول رشد جنینی شکل می گیرند را نشان می دهد و در اوایل کودکی ، منجر به کوتاه ماندن قد می شود. افرادی که دچار این بیماری هستند ، در هنگام تولد دارای مجاری نخاعی باریک می باشند. بیش از 50 نوع بیماری استخوانی که بسیاری از آنها ژنتیکی هستند ، می توانند بر قد و رشد تاثیر بگذارند. شایع ترین بیماری آکوندروپلازی است که نوعی کوتاهی قد است که در آن بازوها و پاهای کودک به نسبت طول بدن کوتاه تر هستند.علاوه بر این ، غالبا تنه طبیعی و سر بزرگ است.

بیمار دچار آکوندروپلازی ، از بدو تولد دچار کوتاه شدگی اندام ها و انگشتان ، تنه ی نسبتا باریک ، شکل سه شاخه ی دست ها ، ماکروسفالی(جمجمه ی بزرگ) و پیشانی برجسته بروز می کنند. قد این افراد در بدو تولد معمولا اندکی کمتر از حد طبیعی است. رشد غیر طبیعی جمجمه و استخوان های صورت موجب شکل خاصی در صورت می شود. در هم رفتن دندان ها ، تنگی مجرای تنفسی و التهاب گوش میانی معمولا به وجود می آید. افزایش فشار ورید داخل جمجمه ای و در نهایت هیدروسفالی ایجاد می شود. در 10 درصد بیماران ، تنگ شدن سوراخ جمجمه ای موجب بروز فشار بر ساقه ی مغز در محل اتصال مخچه و گردن شده و بدین ترتیب موجب بروز فلج چهار اندام ، نبود توانایی رشد ، آپنه و مرگ ناگهانی می شود. سایر عوارض شامل چاقی ، تنگی نخاع کمری ، قوزی و پای کمانی هستند.

تومورهای نخاعی: زائده های غیر طبیعی می توانند داخل طناب نخاعی ، درون غشاهای پوشاننده ی طناب نخاعی یا در فضای مابین طناب نخاعی و مهره ها شکل گیرند. بزرگ شدن تومورها ممکن است بر طناب نخاعی و ریشه های عصبی فشار وارد کنند.

آسیب های نخاعی: سوانح اتومبیل و تروما و آسیب مغزی می توانند سبب دررفتگی و جابجایی یا شکستگی های یک یا چند مهره شوند. استخوان جابجا شده در اثر شکستگی مهره ای ممکن است به محتویات کانال و مجرای مهره ای آسیب زند. تورم بافت مجاور به دنبال جراحی کمر نیز می تواند بر طناب نخاعی یا اعصاب فشار وارد آورد. 

علایم

بسیاری از افراد شواهدی از تنگی کانال نخاعی را در اشعه ی ایکس نشان می دهند ، اما هیچ علایم یا نشانه ای ندارند. علایم در صورت بروز به صورت تدریجی شروع شده و به مروز زمان بدتر می شوند. شایع ترین بخش های نخاع که تحت تاثیر تنگی کانال نخاعی قرار می گیرند ، ناحیه ی گردن و ناحیه تحتانی کمر هستند.

علایم تنگی کانال نخاعی در ناحیه گردن:

کرخی و بی حسی و ضعف: تنگی کانال نخاعی در نخاع گردنی می تواند سبب بروز کرخی و بی حسی ، ضعف یا سوزن سوزن شدن در پا ، آرنج یا دست ها شود. اغلب اوقات بیمار تمایل به افتادن و زمین خوردن دارد.

درد گردن یا شانه: در صورتی که بر اعصاب ناحیه ی گردن فشار وارد آید ، درد گردن یا شانه ممکن است بروز کند. با این حال ، تنگی کانال نخاعی گردنی اغلب اوقات با دردی همراه نیست. و درد گردن توسط مشکلاتی غیر از تنگی کانال نخاعی ایجاد می شود.

از دست دادن کنترل مثانه و روده و بی اختیاری ادراری: در موارد شدیدی از تنگی کانال نخاعی ، اعصاب مثانه و روده ممکن است دچار اشکال شده و به  بی اختیاری ادراری منجر گردد. 

علایم تنگی کانال نخاعی در ناحیه ی تحتانی کمر:

فشار وارد آمده بر اعصاب در نخاع کمری می تواند سبب ایجاد درد یا گرفتگی در پاها هنگام ایستادن به مدت طولانی یا هنگام راه رفتن شود. زمانی که به جلو خم می شوید یا هنگام نشستن درد و ناراحتی کمتر است.

-این علایم شامل موارد زیر هستند:

-افزایش درد به هنگام راه رفتن

-درد ناحیه کمر و اندام تحتانی

-در بسیاری از بیماران درد ساق پاها شایع است

-معمولا شدت درد به هنگام صاف کردن تنه افزایش می یابد

-کاهش میزان درد به هنگام خم کردن ستون فقرات. در این وضعیت(خم کردن تنه به طرف جلو) فشار از روی ریشه‌های اعصاب نخاعی برداشته می ‌شود و  به همین دلیل درد کاهش می یابد.

-کمردرد در زمان نشستن و یا خم شدن رو به جلو ، درد ، ضعف عضلانی ، کرختی یک یا هر دو پا ، باسن و یا ساق پاها ، احساس سوزش ، سوزن سوزن شدن و حتی خارش آنها (مثلا پا) ، درد و گرفتگی های عضلانی ، خستگی زودرس و احساس ضعف و لنگش پاها( لنگش عصبی) که وجه تفاوت آن از لنگش های عروقی(ناشی از نارسایی عروق خونی) این است که در موارد عروقی ایستادن و توقف کردن برای برطرف شدن علائم کافی است اما در موارد نخاعی فرد حتما باید خود را به جلو خم کند تا احساس بهبودی کند.

-در موارد شدید تنگی کانال نخاعی ، اختلال در دفع ادرار و مدفوع ، معمولا به صورت بی اختیاری ، به ندرت و در موارد شدید اختلال در راه رفتن و فلج اندام تحتانی نیز محتمل می باشند.

- خم شدن به جلو درد را کاهش می دهد و با صاف کردن تنه درد تشدید می شود. راه رفتن درد را تشدید می کند به طوری که بیمار مجبور می شود توقف هایی را به هنگام پیاده روی داشته باشد. از علائم مهم تنگی کانال نخاعی ، لنگش متناوب می باشد. با نشستن و خم کردن تنه درد کاهش می یابد. عموما بیماران علایمی از سنگینی پاها ، درد کمر ، درد ناحیه پشتی ران و ساق پا را گزارش می کنند. بسیاری از بیماران از درد ناحیه کمر و ساق پاها شکایت دارند. سی تی اسکن و ام آر آی جهت تشخیص بسیار کمک کننده اند.

یک نکته کلینیکی در ارتباط با لنگش متناوب و برخی علائم مشابه بیماران با تنگی کانال نخاعی و بیماران با مشکل عروقی ، این است که در تنگی کانال ایستادن و راه رفتن منجر به تشدید علائم و نشستن و خم کردن تنه باعث کاهش درد می گردد چون در حالت نشسته و خم شدن فضای کانال تا حدی افزایش می یابد و فشار از روی اعصاب برداشته می شود. درحالیکه بیماران با مشکلات عروقی ، علائم با راه رفتن افزایش ولی با ایستادن کاهش می یابد.

سندرم دم اسب(cauda equina) نادر بوده اما عارضه جدی است ، که در آن دسته ریشه های عصبی در انتهای تحتانی طناب نخاعی تحت فشار قرار می گیرند. این عارضه می تواند سبب بروز کرخی و بی حسی و فلج شود و جراحی جهت رفع فشار ممکن است ضروری باشد.

تشخیص

پزشک تاریخچه ی کامل بیمار را گرفته و یک معاینه ی بدنی را انجام می دهد. بعد از اینکه پزشک با بیمار در مورد مشکلاتش صحبت کرده و اطلاعات لازم را کسب می کند وی را دقیقا معاینه کرده و در صورت مشکوک شدن به تنگی کانال نخاعی بررسی های پاراکلینیکی را برای بررسی بیشتر انجام می دهد. تشخیص تنگی کانال نخاعی می تواند مشکل باشد زیرا علایم و نشانه های این بیماری مشابه بسیاری از بیماری های وابسته به سن است. آزمایشاتی ممکن است برای کمک در شناخت و مشخص نمودن علت واقعی علایم مورد نیاز باشد.

اشعه ی ایکس ممکن است حضور دیسک های تنگ شده یا مفاصل ضخیم شده ی فاست را نشان دهد. رادیوگرافی ساده می تواند تغییرات کلی را در ستون مهره نشان دهد ولی برای بررسی نخاع و ریشه های عصبی باید از روش های تصویربرداری دیگری استفاده کرد. استفاده از میلوگرافی به صورت تزریق دارو در اطراف نخاع و سپس عکس برداری از آن یکی از روش های تشخیصی است. امروزه این روش تا حد زیادی جای خود را به ام آر آی داده است.

اشعه ایکس(X-rays): اگرچه اشعه ایکس احتمال تنگی کانال نخاعی را تایید نمی کند ، اما می تواند در رد نمودن مشکلاتی که سبب بروز علایم مشابه می شوند ، از جمله شکستگی ، تومور استخوان یا نقص وراثتی موثر باشد.

تصویر برداری رزونانس مغناطیسی(MRI): ام آر آی(MRI) به منظور ارزیابی و بررسی بیشتر ساختمان نخاع انجام می شود ، و اسکن توموگرافی محوری کامپیوتری(CAT) و یا میلوگرام لومبار برای جزئیات بیشتر توصیه می شود.

میلوگرام سی تی(CT myelogram): توموگرافی کامپیوتری یا سی تی اسکن ، تصاویر اشعه ایکس گرفته شده از زوایای مختلف را برای ایجاد تصاویر با جزئیات بیشتر و سطح مقطع از بدن از جمله شکل و اندازه طناب نخاعی ادغام می کند. در میلوگرام سی تی ، سی تی اسکن بعد از تزریق رنگ کنتراست به داخل ستون فقرات انجام می شود. این عمل نمای طناب نخاعی و اعصاب را ترسیم کرده و قادر است دیسک های بیرون زده ، اسپورهای استخوان و تومورها را آشکار نماید.

گاهی اوقات پزشک معالج با استفاده از الکترومیوگرافی یا تست نوار عصب و عضله وضعیت ریشه های عصبی نخاع را بررسی میکند. هر کدام از این مطالعات قادرند اطلاعاتی راجع به حضور ، محل ، و شدت باریک شدگی مجرای نخاعی و فشار ریشه ی عصب فراهم نمایند.